DRKS - Deutsches Register Klinischer Studien

Studienakronym/Studienabkürzung

PATHFINDER-AHF

Internetseite der Studie

Kein Eintrag

Allgemeinverständliche Kurzbeschreibung

Im Rahmen einer Beobachtungsstudie (klinisch-epidemiologisches Register) werden aktuelle Befunde zur Diagnostik, Therapie und (Langzeit-)Verlauf der Herzinsuffizienz bei EmaH in der täglichen Praxis dokumentiert, um deren Versorgung optimieren zu können. Dies erscheint uns besonders wichtig, da in den vergangenen Jahren verschiedene neue Medikamente und Behandlungsverfahren entwickelt wurden. Dieses Register wird initial mit mehreren anderen EMAH-Zentren (Erlangen, Hamburg, Heidelberg, Kiel, Köln, Tübingen) gestartet und soll nach einer „Pilotphase“ bundesweit und international ausgeweitet werden.

Wissenschaftliche Kurzbeschreibung

Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) gehören zu den weltweit am schlechtesten versorgten Herzpatienten [1-3]. Die Gründe hierfür sind vielschichtig und werden im weiteren insbesondere im Kontext der Bedeutung der abnormen Ventrikelfunktion bzw. Herzinsuffizienz dargelegt. Etwa 8 - 10 von 1.000 Lebendgeborenen leiden an einer angeborenen Herz-Fehlbildung. Weltweit werden pro Jahr bis zu 1,5 Millionen Patienten mit angeborenen Herzfehlern (AHF), der häufigsten angeborenen isolierten Organanomalie, geboren (Abb. 1). In etwa 30% der Fälle handelt es sich dabei um schwere Anomalien, die in vielen Fällen mit dem Risiko einer ventrikulären Funktionsstörung/ Herzinsuffizienz im Langzeitverlauf einhergehen (Tab. 1) [4]. Historische Daten aus den 1930er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts belegen, dass unbehandelt, 20 - 25% der Kinder mit relevanten angeborenen Herzfehlern (AHF) im Säuglingsalter und 50 - 60% innerhalb der ersten Lebensjahre sterben. Allerdings konnte die Letalität der AHF mittlerweile so drastisch gesenkt worden, dass in der industrialisierten Welt mehr als 95% der Kinder bis ins Erwachsenenalter überleben. Ein vergleichbarer Fortschritt konnte in kaum einem anderen Gebiet der Medizin erreicht werden und ist besonders auf die Fortschritte der Herzchirurgie, Kinderkardiologie, Kardiologie, Intensivmedizin sowie der modernen Pharmakotherapie zurückzuführen. Allein in Deutschland haben so mittlerweile ca. 350.000 Patienten mit bedeutsamen AHF das Erwachsenenalter erreicht. Ihre Zahl ist inzwischen größer als die Zahl der Kinder mit AHF und wird künftig weiter zunehmen. Trotz aller therapeutischen Erfolge sind und bleiben die Betroffenen ihr Leben lang chronisch herzkrank. Fast ausnahmslos bestehen bedeutsame Rest- oder Folgezustände, die sich nicht nur körperlich, sondern auch sehr stark psychosozial manifestieren. Daher bedürfen jedoch fast all diese Patienten - auch nach primär erfolgreicher Operation oder Behandlung - während ihres gesamten weiteren Lebens einer speziellen, integrativ ausgerichteten kardiologischen Betreuung. Gleichzeitig muss eine balancierte Sichtweise die psychosozialen Komponenten bei EMAH miteinbeziehen und es besteht ein dringender Bedarf an begleitenden psychokardiologischen Maßnahmen im Versorgungssystem. Eine spezielle Versorgung ist erforderlich, da sich die Behandlung der AHF teils erheblich von der bei erworbenen Herzerkrankungen unterscheidet. Rest- und Folgezustände bei EMAH Trotz aller Behandlungsfortschritte lassen sich AHF durch interventionelle oder operative Eingriffe nicht vollständig heilen. Diese Behandlungsmaßnahmen gehen mit Umbauvorgängen am Herzen, Narbenbildungen, Versteifungen der Herzstrukturen oder anderen Veränderungen des Herzens einher und wirken sich auf alle anderen Organsysteme aus. Fast immer bestehen oder entwickeln sich vitientypische kardiale Rest- oder Folgezustände oder Komplikationen wie Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, pulmonalvaskuläre Erkrankung, Aortopathien oder Endokarditis [2, 7, 8]. Zudem beeinflussen erworbene kardiale und nicht-kardiale Ko-Morbiditäten den Langzeitverlauf der chronisch herzkranken Patienten ungünstig [9, 10]. Hierzu gehören u.a. die koronare Herzerkrankung, eine arterielle Hypertonie, Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, metabolisches Syndrom), zerebrovaskuläre Erkrankungen oder Funktionseinschränkungen sowie andere Organschäden, insbesondere an Leber und Nieren. Hinzu kommen psychische und vor allem belastungsassoziierte Erkrankungen, posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS), Depressionen und Angststörungen [10, 11]. Herzinsuffizienz bei EMAH Eine Herzinsuffizienz beeinflusst die Morbidität und Mortalität von EMAH entscheidend und etwa 25% der Patienten versterben hieran [12] [13]. Die Hospitalisierungsraten bei symptomatischer Herzinsuffizienz liegen bei 1,2 pro 1000 Patientenjahre [14]. Ein besonderes Risiko tragen Patienten mit univentrikulären Herzen (nach Fontan-Operation), mit rechtem System-Ventrikel nach Vorhofumkehr bei Transposition der großen Gefäße, mit schwerer pulmonalvaskulärer Erkrankung bei primärem Links-Rechts-Shunt-Vitium (Eisenmenger-Syndrom) oder mit schwerwiegenden Klappenerkrankungen, z.B. nach Fallot-Korrektur oder bei AV-Septumdefekten [15] Angaben zur Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz bei EMAH sind ungenau, da unterschiedliche Definitionen existieren, wie eingeschränkte Belastungstoleranz, neurohumorale Aktivierung, reduzierte Ejektionsfraktion, sowie das Vorhandensein klassischer Rechts- oder Linksherzdekompensationszeichen. Die pathophysiologischen Ursachen sind multifaktoriell, vitientypisch und betreffen chronische Druck- oder Volumenbelastungen, Spätfolgen nach Herz-Lungen-Maschinen-Operation, intrakardiale Narben und Patches, Klappenveränderungen, Herzrhythmusstörungen, Ischämie durch angeborene Koronaranomalien, das Vorliegen einer Zyanose oder eine pulmonale Hypertonie bei obstruktiver Lungengefäßerkrankung. Wichtig sind auch Einflüsse, die bis zur Primärversorgung des AHF wirksam wurden, wie vorbestehende Zyanose, Art des Eingriffes, Kardioprotektion, Behandlungsalter, Intervall seit dem Eingriff sowie die Operationstechnik. Die Erkennung einer Herzinsuffizienz bei AHF ist deutlich erschwert, da sich diese häufig anders als bei erworbenen Herzerkrankungen manifestiert [16]. Erschwerend tritt hinzu, dass viele Betroffene eine Leistungseinschränkung nicht bemerken oder sich diese nicht eingestehen. Zudem ist die Interpolation aus dem Bereich der Erwachsenenkardiologie mit dem großen Fundus der Evidenz-basierten Therapie und somit die Anwendung üblicher Messwerte (z.B. enddiastolische und/oder endsystolische Ventrikel-Diameter oder Volumina, Ejektionsfraktion) nicht zulässig, da diese vitienabhängig sind und oft von den Normalwerten in der Erwachsenkardiologie abweichen. Intraindividuelle Verlaufsmessungen haben demgegenüber einen höheren Stellenwert. Für viele Therapiemaßnahmen fehlen bei AHF ausreichende Daten aus kontrollierten Studien und größeren Registern, da komplexe AHF heterogen sind, nur in kleinen Kollektiven untersucht wurden und nicht selten ein Ausschlusskriterium in Herzinsuffizienz-Studien darstellen [17, 18]. Die Behandlung einer Herzinsuffizienz bei AHF erfordert besondere Fachkenntnisse [2]. Diese ist eng an vitientypische, physiologische und pathophysiologische Mechanismen geknüpft. Vor einer symptomorientierten Herzinsuffizienzbehandlung müssen daher interventionell oder operativ behandelbare Veränderungen der Hämodynamik ausgeschlossen werden (Beseitigung von Engstellen von Gefäßen/ Herzklappen, Löcher im Herzen, etc.) (Abb. 2). Die medikamentöse Therapie erfolgt dann unter Berücksichtigung herzfehlertypischer Besonderheiten zur Verbesserung von klinischen Symptomen, Belastbarkeit, Lebensqualität und Langzeitprognose (Abb. 2) [18]. Bei systolischer Insuffizienz eines morphologisch linken Systemventrikels kommen vorzugsweise Blocker des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) wie ACE-Hemmer und AT1-Rezeptor-Antagonisten (Sartane), Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Betablocker, Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (Aldactone, Eplerenon) sowie Diuretika (Schleifendiuretika, Thiazide, Metolazone) zum Einsatz [18]. Digitalisglykoside stellen auch bei AHF zumindest bei sonst therapierefraktärer Herzinsuffizienz in angepasster Dosierung eine Option dar. Ein neuer Ansatz ist die Verwendung von SGLT2-Inhibitoren, die in Form von Empagliflozin und Dapagliflozin inzwischen für die Herzinsuffizienztherapie zugelassen wurden. Zur Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) existieren bei AHF kaum gesicherte Erkenntnisse. Die Datenlage zur Behandlung der systolischen Insuffizienz eines morphologisch rechten Systemventrikels (nach Vorhofumkehr bei Transposition der großen Arterien, bei kongenital korrigierter Transposition, univentrikulären Herzen vom rechtsventrikulären Typ) ist unzureichend. Da diese anatomisch und funktionell besondere Situation bei nur bei AHF vorkommt, sind Erfahrungen aus der Herzinsuffizienz-Behandlung erworbener Herzerkrankungen mit morphologisch linkem System-Ventrikel nur bedingt oder gar nicht übertragbar [19]. Für die Therapie mit ACE-Hemmern, AT-Blockern, Betablockern oder anderen Medikamente liegen teils sogar widersprüchliche Studiendaten vor. Eine weitere Besonderheit betrifft die Patienten mit Einkammerherzen und operativ herbeigeführtem passivem Blutfluss (d.h. ohne einen eigenen Pumpventrikel) durch die Lunge (Fontan-Zirkulation), bei der es im Verlauf zur diastolischen und systolischen Herzinsuffizienz, zur chronotropen Insuffizienz und zum Anstieg der Lungengefäßwiderstände kommen kann. Während für den Einsatz von ACE-Hemmern keine ausreichend gesicherten Daten vorliegen, wird inzwischen der Einsatz von Phosphodiesterase-5-Hemmern oder Endothelin-Rezeptor-Antagonisten diskutiert [20]. Als Therapiealternative steht bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz die Resynchronisationstherapie, der Einsatz von Assist-Systemen sowie die Herz- bzw. Herz-Lungen-Transplantation zur Verfügung [13] [21]. Die Resynchronisationstherapie ist in Einzelfällen möglich, wobei ihr Stellenwert momentan unklar ist und Langzeitergebnisse fehlen [22]. Zu Assist-Systemen existieren allenfalls Einzelfallbeschreibungen oder kleinere Serien [23, 24]. Die Herz- bzw. Herz-Lungen-Transplantation wird durch den Spendermangel limitiert. Hier müssen vitientypische, anatomische und pathophysiologische Besonderheiten (z.B. Gefäßanatomie, Gefäßanomalien, Kollateralgefäße, Art und Zahl der Voroperationen, intrathorakale Narben, immunologischer Status nach vorausgegangenen Transfusionen) besonders beachtet werden [25]. Die Transplantationskriterien können sich durchaus von denen anderer Herzpatienten unterscheiden und bedürfen einer besseren Definition. Nach der Transplantation erscheint bei AHF die Frühletalität erhöht, während im 10-Jahres-Follow-up die Prognose bei AHF besser als bei anderen Patienten ist [13]. Bei renalen oder hepatischen Begleiterkrankungen können auch kombinierte Organtransplantationen erforderlich werden. Die beschriebene Problematik unterstreicht die Bedeutung einer optimalen, vitienspezifischen Behandlung (inkl. Pharmakotherapie) der Patienten mit AHF. Probleme der Langzeitnachsorge bei EMAH Alle Patienten mit AHF benötigen nicht nur im Kindesalter, sondern auch im Erwachsenenalter eine Nachsorge durch qualifizierte Kardiologen, die über entsprechende Erfahrung im Umgang mit EMAH verfügen. Wenn die Patienten mit AHF aus Altersgründen von primär betreuenden Kinderkardiologen zu Erwachsenen-Kardiologen, die erfahrungsgemäß mit AHF nur wenig Erfahrung besitzen, überwechseln, treten erhebliche Versorgungsprobleme auf. Bislang existieren weltweit leider nur wenige Zentren, die schwerpunktmäßig EMAH betreuen. Selbst die 20 in Deutschland zertifizierten Zentren für EMAH betreuen meist nur kleine Patientenzahlen. Von den in Deutschland voraussichtlich 330.000 EMAH werden nach Angaben der Deutsche Herzstiftung nur etwa 25.000 regelmäßig in einem der momentan existenten EMAH-Zentren gesehen [26]. Erschwerend kommt hinzu, dass seitens der Patienten ein teils erhebliches Informationsdefizit über den Schweregrad ihrer Erkrankung und damit zusammenhängenden positiven Adaptions-, Coping- und Habituationsstrategien besteht. Ein ähnliches Bild ist bei Ärzten der Primärversorgung (Hausärzte, Allgemeinärzte, praktische Ärzte), die auch in Ihrem Patientenklientel EMAH führen, zu konstatieren. Diese Versorgungsdefizite stellen ein relevantes Problem in der Patientenversorgung dar, das von hoher klinischer, gesellschaftlicher und ökonomischer Relevanz ist. Lösungsansätze für die Langzeitversorgung von EMAH Die teilnehmenden Zentren gehören zu den größten deutschen Schwerpunktkliniken zur Versorgung von EMAH. Die „Klinik für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie“ des Deutschen Herzzentrums München (DHM) ist eines der größten Behandlungszentren weltweit für diese Patienten. In dieser Institution wurden mehr als 50.000 Patienten mit AHF behandelt, die inzwischen vielfach das Erwachsenenalter erreicht haben. Pro Jahr werden am DHM mehr als 5.000 EMAH ambulant und stationär akutmedizinisch, interventionell oder operativ versorgt. Die chirurgische Versorgung umfasst das gesamte Spektrum der Therapiemöglichkeiten und in Kooperation mit der Sektion für Chirurgie angeborener Herzfehler und Kinderherzchirirgie des Klinikums der Universität München auch die, ur Implantation von Assist-Systemen oder der Herz- bzw. Herz-Lungen-Transplantation. Eine besondere Bedeutung kommt dabei der integrativen Diagnostik und Behandlung der Herzinsuffizienz und /oder einer gestörten Ventrikelfunktion zu. Zielsetzung und Indikatoren, innovative Komponenten und Abgrenzung von der Regelversorgung Vor dem Hintergrund der Versorgungsdefizite besteht bei EMAH gerade im Bereich der Herzinsuffizienz ein vermehrter Versorgungsbedarf unter Einbindung aller verfügbaren Ressourcen wie EMAH-Kardiologie, Herzchirurgie, Intensivmedizin sowie assoziierte Fachbereiche für die Behandlung anderer Organe oder spezifischer Fragestellungen (z.B. Infektiologie, Frauenheilkunde u.a.m). Konkrete Ziele der Etablierung eines Herzinsuffizienz-Registers für EMAH, unter besonderer Berücksichtigung einer abnormen Ventrikelfunktion und/oder Herzinsuffizienz, sind: (1) Etablierung eines Registers (klinikintern, national und später ggf. Ausweitung auf das Ausland) für EMAH mit abnormer Ventrikelfunktion und/oder Herzinsuffizienz zur Dokumentation von Diagnose- und Behandlungsverläufen („real world data“) o Erhebung und Dokumentation der aktuellen, realen Therapiesituation von EMAH mit abnormer Ventrikelfunktion und/oder Herzinsuffizienz o Erfassung und Dokumentation des Verlaufes unter der medikamentösen Therapie (inkl. ACE Hemmer, AT Blocker, ARNI, Beta Blocker, MRA, Diuretika, SGLT2 Inhibitoren, Stimulator der löslichen Guanylatcyclase (Vericiguat), Digitalisglycoside, pulmonal-vasoaktive Medikamente) o Erfassung und Dokumentation des Verlaufes unter Behandlung mit Schrittmachersystemen, Resynchronisationsbehandung, nach ICD-Implantation o Erfassung und Dokumentation des Verlaufes nach interventionellen oder operativen (Re-)Eingriffen o Erfassung und Dokumentation des Verlaufes an Assist-Devices o Erfassung und Dokumentation des Verlaufes auf Transplantationslisten. (2) Definition von Prädiktoren für Morbidität und Mortalität (3) Implementierung von Maßnahmen zur langfristigen Verbesserung der biopsychosozialen Situation von EMAH abnormer Ventrikelfunktion und/oder Herzinsuffizienz o Verbesserung von Prognose, Lebensqualität und Lebensdauer von EMAH durch Therapieoptimierung der Herzinsuffizienz mittels vitienspezifischer, interdisziplinärer Behandlung (z.B. bei Zyanose, bei Eisenmenger-Syndrom, bei univentrikulären Herzen u.a.m.) o Personalisierte/individualisierte Behandlung von EMAH („Präzisions- und Präventionsmedizin“) o Förderung der gesundheitsförderlichen Potenziale und Ressourcen von EMAH im Sinne einer individualisierten, passgenauen lebenslangen Betreuung o Telemedizinische Erfassung und Überwachung von EMAH mit Herzinsuffizienz o Verbesserung der Medikamentenadhärenz und Medikamentenregime-Compliance o Früherkennung von Komplikationen und Therapiesteuerung bei EMAH mit Herzinsuffizienz bei den verschiedenen Formen angeborener Herzfehler (Präzisionsmedizin) o Entwicklung additiver und supportiver Behandlungsmaßnahmen bei EMAH mit Herzinsuffizienz o Erkenntnisgewinn vor dem Erwachsenenalter über potenzielle Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz und die Möglichkeit der Prävention im Kindes- und Jugendalter o Entwicklungen* von Maßnahmen zur Prävention sowie zur Gesundheitsförderung bei EMAH, unter Einbeziehung digitaler Technologien. Verbesserung der Gesundheitskompetenz (Health Literacy- und Self-Monitoring-Skills) bei Patienten o Reduktion von Folgeerkrankungen, Komplikationen und Komorbiditäten * Durch die Entwicklung digitaler Patientenbegleiter (z.B. Patiententagebuch) wird die Awareness des Patienten für die eigene Erkrankung gesteigert. Symptomdokumentation in Verbindung mit einer grafischen Veranschaulichung der Symptomverläufe. Integration von adaptiven nichtmedizinischen Interventionen – direkt auf das jeweilige Patientenbedürfnis zugeschnitten. *Zusatzinterventionen entwickeln, z.B. unter Hinzunahme objektiver Techniken zur objektiven Symptomerfassung. 4) Die in diesem Register gesammelten Daten und Erkenntnisse werden es ermöglichen, eine Reihe zusätzlicher Projekte zu generieren: beispielsweise Vergleich von Register-Patienten mit Herzinsuffizienz unter Fortführung der bisherigen Herzinsuffizienztherapie versus Hinzunahme eines SGL-T2-Inhibitors.